每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

對(duì)商保創(chuàng)新藥目錄而言，今年的首秀格外矚目。

今年7月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2025年國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》。近期，國家醫(yī)保局公布初步形式審查結(jié)果，有121個(gè)藥品通過商保創(chuàng)新藥目錄初審，與基本醫(yī)保目錄同步申報(bào)。

“目前的流程是清晰的，但是在具體操作當(dāng)中，還是有很多尚不明確的地方?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授張璐瑩在“商業(yè)健康保險(xiǎn)與創(chuàng)新藥械多元支付論壇”上表示，商保創(chuàng)新藥目錄評(píng)價(jià)維度與標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，與基本醫(yī)保的評(píng)價(jià)邏輯存在差異，商保在公平性考量、參照藥選擇、價(jià)格協(xié)商底價(jià)形成等方面缺乏成熟經(jīng)驗(yàn)，增加了產(chǎn)品設(shè)計(jì)難度。落地過程中可能存在價(jià)格保密與醫(yī)院實(shí)操矛盾，同一藥品對(duì)投保與未投?；颊呖赡艽嬖趦r(jià)格差異，易引發(fā)醫(yī)院操作難題；目錄接續(xù)時(shí)的選擇策略也需進(jìn)一步明確。

但在業(yè)內(nèi)看來，作為新興事物，商保創(chuàng)新藥目錄無論是對(duì)創(chuàng)新藥企業(yè)還是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都是一個(gè)能多方共贏、協(xié)同發(fā)展的契機(jī)。宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨表示，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策推進(jìn)，保險(xiǎn)公司擴(kuò)大創(chuàng)新藥理賠池的趨勢正向發(fā)展，更多新增用戶和政策推動(dòng)將使保險(xiǎn)公司通過合理賠償支付獲得更多業(yè)務(wù)機(jī)會(huì)。

政策支持有望擴(kuò)大商保參保人群，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)

行業(yè)數(shù)據(jù)顯示，我國創(chuàng)新藥械市場正保持高速增長態(tài)勢，2024年市場規(guī)模約1620億元，同比增長16%。但從支付結(jié)構(gòu)來看，商業(yè)健康保險(xiǎn)在創(chuàng)新藥械支付中的占比僅約7.7%，與49%的個(gè)人自付、44%的醫(yī)?；鹬С稣急认啾?，支付潛力尚未充分發(fā)揮。

王正玨表示，商保創(chuàng)新藥目錄談判為保險(xiǎn)公司與藥企的合作提供了新窗口，保險(xiǎn)公司可借此豐富產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，覆蓋更多高值自費(fèi)藥品，拓展保障領(lǐng)域。如能將一些慢病藥品放到商保目錄中，對(duì)于惠民保的銷售也會(huì)有幫助。數(shù)據(jù)顯示，目前約87%的惠民保產(chǎn)品包含創(chuàng)新藥保障，特藥保障數(shù)量中位數(shù)達(dá)39種，呈逐年增長趨勢。

“商保是根據(jù)產(chǎn)品吸引力來完成籌資的?！痹谀潮ｋU(xiǎn)公司健康險(xiǎn)負(fù)責(zé)人看來，商業(yè)健康險(xiǎn)可針對(duì)普惠型、中高端等不同客戶群設(shè)計(jì)差異化目錄和產(chǎn)品，滿足多樣化需求。她提及兩個(gè)商保創(chuàng)新藥目錄擴(kuò)充方向：一是探索超適應(yīng)癥藥品，在適應(yīng)癥上比醫(yī)保有一定的前置擴(kuò)充，能讓消費(fèi)者有更強(qiáng)的感知；二是探索過了專利期掉標(biāo)的原研藥，這是大量中高端客戶非?？粗氐?，也可以在目錄中有所體現(xiàn)。

業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，商保創(chuàng)新藥目錄的推動(dòng)有助于提升商業(yè)健康險(xiǎn)的市場認(rèn)可度，擴(kuò)大業(yè)務(wù)體量。平安健康保險(xiǎn)股份有限公司總經(jīng)理助理、總精算師丁雯指出，隨著商業(yè)健康險(xiǎn)支付能力提升和創(chuàng)新藥合作機(jī)會(huì)增加，若能讓老百姓形成“除醫(yī)保外必須購買商業(yè)健康險(xiǎn)”的認(rèn)知，可擴(kuò)大參保人群，降低單位成本，實(shí)現(xiàn)規(guī)模效應(yīng)。

“創(chuàng)新藥目錄的推出，標(biāo)志著商保進(jìn)入深入?yún)⑴c創(chuàng)新藥戰(zhàn)略性購買的開端，將促進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展、相互支撐?！睆堣船摫硎?，商業(yè)健康險(xiǎn)需抓住政策機(jī)遇，積累數(shù)據(jù)、儲(chǔ)備“既懂保險(xiǎn)又懂藥”的復(fù)合型人才、開發(fā)參保人需求。從目錄落地場景而言，可以始于惠民保，進(jìn)一步拓展至團(tuán)體險(xiǎn)、專病險(xiǎn)、中高端醫(yī)療險(xiǎn)、百萬醫(yī)療險(xiǎn)等，為保險(xiǎn)行業(yè)提供更多產(chǎn)品創(chuàng)新和市場拓展機(jī)遇。

數(shù)據(jù)缺口引發(fā)定價(jià)難題，風(fēng)控與協(xié)同機(jī)制待破局

在業(yè)內(nèi)人士看來，商保創(chuàng)新藥目錄落地、納入商業(yè)健康險(xiǎn)的過程中存在多重挑戰(zhàn)，定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇及協(xié)同機(jī)制不完善等問題凸顯。丁雯指出，創(chuàng)新藥數(shù)據(jù)不足導(dǎo)致定價(jià)風(fēng)險(xiǎn)，依賴海外數(shù)據(jù)或醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)初步定價(jià)，可能與實(shí)際賠付存在偏差。

高額療法的保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)同樣棘手。復(fù)星凱瑞（上海）生物科技有限公司準(zhǔn)入與公共事務(wù)副總裁汪祥寧以CAR-T療法為例說明，此類產(chǎn)品定價(jià)過高會(huì)削弱參保意愿，過低則可能無法覆蓋賠付成本。同時(shí)，帶病體保險(xiǎn)因目標(biāo)人群分散，獲客成本居高不下，僅靠保險(xiǎn)公司單打獨(dú)斗難以觸達(dá)目標(biāo)群體，需藥企、醫(yī)生等多方參與，但目前各方協(xié)同機(jī)制尚未成熟。

遠(yuǎn)大醫(yī)藥創(chuàng)新準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人程浩表示，按療效付費(fèi)模式面臨實(shí)操挑戰(zhàn)，療效歸因受患者依從性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等影響，數(shù)據(jù)收集需醫(yī)院配合但缺乏激勵(lì)機(jī)制，增加保險(xiǎn)理賠審核難度。藥企臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)未充分考慮保險(xiǎn)需求，療效終點(diǎn)與保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)不匹配，導(dǎo)致雙方在風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)協(xié)議中難以達(dá)成共識(shí)。

罕見病納入商保的阻力亦不容忽視。賽諾菲（中國）罕見病患者生態(tài)體系負(fù)責(zé)人陶然表示，罕見病患者數(shù)量少但單例費(fèi)用高，缺乏流量效應(yīng)，對(duì)保險(xiǎn)公司吸引力有限，風(fēng)險(xiǎn)難以分散，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)突出。更關(guān)鍵的是，藥企與商保之間的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)存在制度障礙，雙方在財(cái)務(wù)往來、超支分擔(dān)等方面的合規(guī)性缺乏明確政策指引，制約了合作模式的創(chuàng)新。

丁雯提出：“商業(yè)健康險(xiǎn)可先行將創(chuàng)新藥納入保障范圍，通過動(dòng)態(tài)定價(jià)機(jī)制應(yīng)對(duì)數(shù)據(jù)不足的問題，在實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn)、迭代產(chǎn)品。創(chuàng)新藥的應(yīng)用可能降低長期治療成本，保險(xiǎn)公司在定價(jià)時(shí)可納入這一因素，通過覆蓋創(chuàng)新藥實(shí)現(xiàn)成本可控，同時(shí)為客戶創(chuàng)造更大價(jià)值?！贝送?，對(duì)于部分罕見病存在“薅羊毛”現(xiàn)象，少數(shù)群體集中投保導(dǎo)致短期超賠，在其看來，需在保障小眾需求與多數(shù)人保費(fèi)公平性間平衡。

業(yè)內(nèi)還強(qiáng)調(diào)，在險(xiǎn)企和藥企的合作過程中，雙方也需建立完善的數(shù)據(jù)安全與價(jià)格保密機(jī)制，明確數(shù)據(jù)使用邊界，為可持續(xù)合作提供制度保障。

封面圖片來源：圖片來源：視覺中國-VCG41N1503282933