每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

2025年，惠民?！疤蕴悺比栽诔掷m(xù)，但整體降幅縮小。

近期出爐的《2025年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱報告）顯示，截至2025年7月31日，全國累計推出313款地方性惠民保產(chǎn)品，正常運營產(chǎn)品數(shù)量為202款，顯示出清節(jié)奏放緩。2024年，正常運營產(chǎn)品由上年的211款減少為199款。

“惠民保整體出清節(jié)奏確已放緩，市場基本盤鞏固，體現(xiàn)成熟期特征。”對外經(jīng)濟貿(mào)易大學創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格在受訪時對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示，在惠民保產(chǎn)品數(shù)量企穩(wěn)的同時，價格普遍分級上漲，市場總規(guī)模大概率企穩(wěn)微增。對于惠民保項目本身，需關注參保人數(shù)與結(jié)構(gòu)，即年齡及既往癥情況、參保持續(xù)率以及理賠情況等核心維度，從而推動其實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

伴隨保障范圍的拓展與保障力度的穩(wěn)步提升，當前基礎版惠民保的平均價格已調(diào)整至95元左右，較此前60元的平均水平有所上升。

年內(nèi)僅新增9款產(chǎn)品，市場格局轉(zhuǎn)向“存量優(yōu)化”

從2020年爆發(fā)式增長至今，惠民保的市場發(fā)展最新狀況如何？據(jù)復旦大學經(jīng)濟學院副院長、風險管理與保險學系主任許閑教授團隊發(fā)布的惠民保知識圖譜，2020年至2024年，各省、自治區(qū)、直轄市共推出惠民保產(chǎn)品數(shù)量分別為102款、185款、257款、290款、304款，截至2025年7月31日，產(chǎn)品數(shù)量進一步擴容至313款。

報告顯示，截至7月31日，年內(nèi)惠民保新增產(chǎn)品9款，市場增速為2.96%。當前，惠民保產(chǎn)品以“增量收窄，存量迭代”為主，顯示市場格局正從“增量擴張”轉(zhuǎn)向“存量優(yōu)化”的高質(zhì)量發(fā)展。在202款正常運營的惠民保產(chǎn)品中，傳統(tǒng)惠民保產(chǎn)品占比約為83.66%。其余約16%由互聯(lián)網(wǎng)門診、特定群體（女性/少兒/學生版）及綜合責任類等新業(yè)態(tài)產(chǎn)品構(gòu)成，呈現(xiàn)“傳統(tǒng)主導、多元補充”的格局。

7月31日，金融監(jiān)管總局印發(fā)《關于推動城市商業(yè)醫(yī)療險高質(zhì)量發(fā)展的通知》，明確提出規(guī)范銷售行為、鼓勵差異化定價，為惠民保的健康發(fā)展指明了方向。

報告指出，惠民保的未來發(fā)展仍面臨挑戰(zhàn)，如何科學厘定費率、合理設置免責條款、有效防范風險和逆向選擇，是保障產(chǎn)品長期穩(wěn)健運行的關鍵。隨著市場基本盤的穩(wěn)定、產(chǎn)品創(chuàng)新的加速與監(jiān)管政策的完善，惠民保正迎來高質(zhì)量發(fā)展的新階段，將持續(xù)為我國多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建貢獻重要力量。

業(yè)內(nèi)人士指出，惠民保融合了政策性與商業(yè)性。有必要通過制度性文件明確發(fā)展定位，厘清邊界，優(yōu)化監(jiān)管要求，為城市商業(yè)醫(yī)療險的長期健康發(fā)展提供制度保障。

價格普遍分級上漲，單一定價從60元漲價至95元

據(jù)悉，惠民保產(chǎn)品正在從單一定價模式向差異化定價模式轉(zhuǎn)變。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，正在運行的基礎版惠民保產(chǎn)品中，141款產(chǎn)品采用單一定價模式，平均價格為95元，較2021年60元左右的價格水平有所上漲。

報告顯示，差異化定價主要基于年齡、健康狀況、收入和團體參保四個因素。具體而言，年齡分檔是最普遍的做法，體現(xiàn)風險隨年齡遞增的定價邏輯；健康狀況分檔類以 “齊惠?！?為代表，按既往癥與健康狀況分層，有助于控制逆向選擇；收入或身份分檔類以 “棗惠?！?為代表，針對低保、特困、返貧人群實施優(yōu)惠，彰顯普惠性與政策補貼導向；家庭或團體折扣類以 “天津惠民?！?為代表，鼓勵家庭集中參保或團體參保，提升整體覆蓋率。

此外，70款產(chǎn)品設計了兩個版本，7款產(chǎn)品設計了三個版本。此外，“多版本”疊加“加油包”設計拓寬保障范圍。報告顯示，“加油包”設計具有明顯的地區(qū)屬性，云福保、清遠惠民保、揭陽市民保、湛江市民保、河源市民保的“加油包”承擔住院醫(yī)療費用補償責任；陽江市惠民保、莞康無憂東莞全民健康保的“加油包”可對個人在線問診醫(yī)療費用進行補償；防城港惠民保、濟惠保推出門診“加油包”；琴島e保的“加油包”則涵蓋互聯(lián)網(wǎng)門診責任與重疾住院護理津貼。

在第五屆復旦大學普惠保險與創(chuàng)新論壇上，一位地方保險協(xié)會人士提到當?shù)鼗菝癖ｍ椖枯^為突出的問題，包括參保率不高，市場主體的參保意識與服務規(guī)范仍有待提升，高風險群體參保相對集中的現(xiàn)象較為明顯，存在一定的逆選擇風險，對產(chǎn)品的可持續(xù)性構(gòu)成挑戰(zhàn)。同時，隨著信息化建設的推進，省外參保居民與省內(nèi)居民在醫(yī)保結(jié)算及保障待遇等方面仍存在差異。

在其看來，從推廣發(fā)展的角度來看，需從多方面推進改進：一是完善市場化服務體系，推動服務規(guī)范化發(fā)展，化解低價競爭、理賠糾紛等問題；二是持續(xù)優(yōu)化政策支持體系；此外，可探索更大范圍的統(tǒng)籌承保模式，結(jié)合各地區(qū)人均可支配收入等綜合因素，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)資源，在實踐中持續(xù)探索優(yōu)化路徑。

平均每款惠民保覆蓋41種特藥，28種適應證

特藥保障是惠民保產(chǎn)品近年來的重點創(chuàng)新領域之一。報告顯示，當前運營的169款基礎版?zhèn)鹘y(tǒng)惠民保產(chǎn)品中，137款產(chǎn)品包含特藥責任，占比超過80%，平均每款惠民保產(chǎn)品覆蓋41種特藥，覆蓋28種適應證。

特藥適應證以惡性腫瘤為核心，同時積極拓展罕見病保障。此外，保障范圍正逐步延伸至自身免疫性疾病、精神疾病、心血管疾病、眼科疾病等多個治療領域。在藥企層面，羅氏、信達、阿斯利康、輝瑞等中外企業(yè)的藥品參與度最高。

國內(nèi)特藥目錄、海外特藥目錄、罕見病藥品目錄“含藥量”和適應證榜單顯示：國內(nèi)特藥目錄以創(chuàng)新抗腫瘤藥為核心，主要涵蓋肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、白血病等高發(fā)惡性腫瘤適應證；海外特藥目錄已在19個省市落地，平均包含33種藥品，重點覆蓋白血病、淋巴瘤、肺癌、乳腺癌等領域，為患者提供了更多前沿治療選擇；罕見病藥品目錄則涵蓋黏多糖貯積癥、戈謝病、血友病等高費用疾病，體現(xiàn)了政策的普惠性與公平性導向。

此外，惠民保通過覆蓋CAR-T治療藥品緩解超高額費用負擔，納入地區(qū)特色目錄，如港澳藥械通藥品、天竺綜保區(qū)特藥等，進一步拓寬用藥選擇。為支持本土生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，部分地區(qū)還將本土創(chuàng)新藥械納入范圍，形成產(chǎn)業(yè)發(fā)展與民生保障的良性互動。

在業(yè)內(nèi)看來，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策的推進，有助于提升商業(yè)健康險的市場認可度，對于惠民保市場也將形成利好。從實操層面而言，一位藥企人士在論壇上指出，首先需明確相關流程最終適配哪些商業(yè)保險產(chǎn)品，產(chǎn)品定制化設計尤為關鍵；其次，探索并完善科學合理的核算方案，既需確保方案符合金融監(jiān)管要求，也需與藥企內(nèi)部管理規(guī)范形成協(xié)同。

“過往在與保險公司的合作中，我們在數(shù)據(jù)共享及財務結(jié)算等環(huán)節(jié)多依賴第三方機構(gòu)。”該人士認為，未來如何減少中間環(huán)節(jié)、提升運作效率，仍需進一步探索實踐。

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